Voornaam *
Achternaam *
Roepnaam *
Geslacht * manvrouw
Adres *
Postcode *
Plaats *
(mobiel) telefoonnummer *
Geboortedatum *
E-mail *
Keuze vrijstelling * Teamshirt17 jaar en ouder
Upload contract als bewijs indien gekozen voor 'Teamshirt' (toegestane bestandstypen zijn .pdf, .doc, .docs, .jpg, .jpeg, .png)
Eventuele toelichting op aanvraag vrijstelling
Datum aanvraag *
Naam lid/ouder * (Is lid minderjarig dan dient aanvraag via de wettelijke vertegenwoordiger, ouder/voogd, te geschieden)
Ja, ik heb het “Reglement clubshirts” gelezen en heb alle gegevens naar waarheid ingevuld *
