Aanvraag vrijstelling dragen clubshirt

Graag aanvinken waar vrijstelling voor geldt:

Aanvraag vrijstelling dragen clubshirt KNWU-wedstrijdlicentie (17 jaar en ouder)Aanvraag vrijstelling dragen clubshirt NFF nationale wedstrijden (16 jaar en ouder)Vrijgesteld van dragen clubshirt (Teamshirt)

Persoonlijke gegevens:
Voornaam *

Achternaam *

Roepnaam *

Geslacht *
manvrouw

Adres *

Postcode *

Plaats *

(mobiel) telefoonnummer *

Geboortedatum *

E-mail *

Eventuele toelichting op aanvraag vrijstelling

Datum aanvraag *

Naam lid/ouder * (Is lid minderjarig dan dient aanvraag via de wettelijke vertegenwoordiger, ouder/voogd, te geschieden)

Ja, ik heb het “Reglement clubshirts” gelezen en heb alle gegevens naar waarheid ingevuld *